Povestea unui băiețel cu otite multiple și elemente din spectru autist

Medical 15 Septembrie 2023

În momentul când ies din maternitate, părinții sunt informați despre următoarele consultații obligatorii pentru cel mic, printre care și consultul de ortopedie pediatrică. Primul consult obligatoriu la un medic ortoped pediatru se efectuează în primele 6 săptămâni de viață. Cel mic este consultat din cap până în picioare, pentru a putea fi descoperite unele afecțiuni precum: piciorul strâmb congenital varus equinus, displazia de dezvoltare a șoldului sau alte malformații congenitale. Acest consult se efectuează, examinând fiecare segment al corpului, prin palpare și mobilizare la nivelul fiecărei articulații.  Ce implică examinarea ortopedică Pentru început, examinarea se face cu bebelușul pe spate, complet dezbrăcat. Se verifică simetria feței și a capului și se palpează fontanela anterioară, care trebuie să fie deschisă sub vârsta de 3 luni. În continuare, prin examinarea grupelor musculare de la nivelul gâtului, putem exclude diagnosticul de torticolis congenital. Urmează verificarea articulațiilor umerilor și a membrului superior, după care, prin examinarea toracelui se vor urmări simetria mușchilor pectorali și amplitudinea mișcărilor respiratorii. În continuare, medicul ortoped va evalua membrele inferioare și va urmări lungimea fiecărui segment în parte. Totodată, cu coapsele apropiate se verifică o eventuală inegalitate și se vor face manevrele specifice de abducție și adducție (depărtarea și apropierea genunchilor) și prin testele Ortolani și Barlow se va verifica mobilitatea șoldurilor.  Testul Ortolani se referă la o abducție forțată a coapselor, prin care se obține reducerea luxației prin simțirea și auzirea unui click. Testul Barlow este invers, adică de a obține luxația soldului prin adductia forțată a coapselor, simțindu-se același click. Ultima parte a consultului este cu bebelușul pe burtă. Prin acest fel se poate palpa coloana vertebrală, crestele omoplaților, dar și forma picioarelor. Displazia de dezvoltare a șoldului  În România, displazia de dezvoltare a șoldului este malformația cea mai frecventă: aproximativ 6 cazuri la 1000 de nou născuți; 85% din cei afectați sunt fete. Displazia de șold este o boală ce afectează dezvoltarea firească a copiilor. Ea constă în poziționarea incorectă a capului femural la nivelul acetabulului. Această poziție vicioasă a capului femural îi permite acestuia să alunece total sau parțial în afara cavității. Netratată sau tratată incorect, aceasta poate evolua către o luxație de șold. Dimeglio, un ortoped pediatru francez contemporan, a rezumat situațiile în care riscul apariției displaziei este crescut, numindu-i factori de risc: antecedente familiale; prezentație pelvină (când bebelușul este orientat cu picioarele spre canalul de naștere); nașterea prin cezariană; limitarea abducției / adducției șoldurilor (manevrele Barlow și Ortolani); prematuritate; primiparitate (primul născut); gemelaritate; sexul feminin; prezența oricărei alte malformații. Dacă în urma consultului clinic există cel puțin un factor de risc, medicul ortoped pediatru recomandă părinților efectuarea unei ecografii de șold pentru bebeluș. Importanța ecografiei de șold Ecografia de șold este o metodă neinvazivă prin care medicul ortoped verifică dacă șoldurile nou-născutului se află în poziție normală. Prin această investigație se poate stabili nivelul de maturitate al șoldului, dar și diagnosticarea precoce a unei malformații la acest nivel. Depistarea precoce a displaziei de șold prin examenul clinic și ecografia de șold la 6 săptămâni este extrem de importantă, în vederea unui tratament neinvaziv al bebelușului. De exemplu, depistată timpuriu, displazia de șold poate fi tratată prin utilizarea unei orteze de abducție (ham Pavlik), pe când, depistată târziu poate fi tratată doar printr-o intervenție chirurgicală dificilă. Al doilea consult obligatoriu se efectuează în jurul vârstei de 6 luni când copilul începe să stea în șezut. La acest consult medicul ortoped examinează dezvoltarea motorie a copilului și se repetă testele de evaluare a displaziei de șold. După vârsta de 6 luni se poate efectua un examen radiologic al bazinului, deoarece această investigație este în măsură de a stabili mai exact gradul de gravitate al afecțiunii și în același timp putem verifica evoluția bolii sub tratamentul instituit. Totodată, părinții sunt informați despre următorii pași în dezvoltarea normală a copilului. Acestora le este explicat faptul că cel mic va începe mersul de unul singur, de exemplu sprijinindu-se de marginea patului. Este foarte important de explicat că utilizarea premergătorului, a antemergătorului sau susținerea de mânuțe pentru a încuraja mersul la această vârstă este contraindicată și poate întârzia deprinderea capacității de mers. Susținerea lor de mânuțe și ajutarea menținerii echilibrului în timpul mersului se face doar după ce aceștia încep să facă primii pași de unii singuri, la vârsta de 9 luni – 1 an. Următoarele consultații la medicul de ortopedie pediatrică sunt recomandate a fi efectuate după vârstă de 1 an, atunci când copilul începe mersul. În acest moment, părinții sunt informați despre tipul de încălțăminte potrivit pentru micuț și despre importanța mersului desculț în dezvoltarea normală a copilului.   Recomandarea mersului desculț Mersul desculț are ca și efecte pozitive antrenarea musculaturii și întărirea ligamentelor într-o poziție fiziologică, naturală, creând astfel scobitura tălpii. Se recomandă mersul desculț mai ales afară, pe suprafețe naturale, pe când în casă micuțului îi este recomandat și benefic să fie încălțat cu încălțăminte normală, dar partea care susține glezna să fie fixă și puțin rigidă pentru ca musculatura să adopte și să mențină o formă corectă. În concluzie, medicul ortoped pediatru are un rol esențial și fundamental în dezvoltarea normală și corectă a oaselor, musculaturii, articulațiilor, ligamentelor și tendoanelor copilului. Așadar, consulturile din primii ani de viață ale copilului sunt obligatorii și extrem de importante, deoarece se pot identifica diferite patologii și afecțiuni, care depistate timpuriu pot fi tratate ușor, fără a fi nevoie de intervenții chirurgicale.   

Medical 26 Septembrie 2023

O dietă fără gluten este o abordare alimentară care exclude glutenul proteic. El se găsește în cereale precum: grâu, orz, secară și derivații ale acestora. Scopul principal al unei diete fără gluten este de a gestiona boala celiacă, sensibilitatea la gluten non-celiacă și alergia la grâu. Dieta fără gluten nu a fost inventată de un singur individ sau dezvoltată ca o invenție specifică. În schimb, a evoluat de-a lungul timpului ca tratament medical pentru persoanele cu afecțiunile menționate mai sus.     Ce presupune dieta fără gluten?   Glutenul este prezent în diferite cereale și în produsele din acestea. Alimentele care conțin gluten includ produse pe bază de grâu (cum ar fi pâinea, pastele și cerealele), orzul, secara și multe alimente procesate care folosesc aceste cereale drept ingrediente sau agenți de îngroșare. În cadrul unei diete fără gluten, persoanele evită toate sursele de gluten și se concentrează pe alimentele fără gluten în mod natural. Acestea includ fructe proaspete, legume, carne de porc, vită, pasăre, pește, fasole, leguminoase, nuci și cereale fără gluten, cum ar fi orezul, quinoa, porumbul și ovăzul fără gluten (dacă este certificat ca fiind fără gluten).   Persoanele care urmează o dietă fără gluten trebuie să citească cu atenție etichetele alimentelor, pentru a identifica sursele ascunse de gluten. Producătorii folosesc adesea grâul sau derivatele acestuia în diferite alimente procesate, sosuri, condimente și supe. De asemenea, contaminarea încrucișată este o preocupare semnificativă pentru cei cu boala celiacă sau sensibilitate la gluten. Chiar și mici urme de gluten din ustensilele comune, suprafețele de gătit sau echipamentele de preparare a alimentelor, pot declanșa simptome.     Afecțiunile cauzate de gluten   - Boala celiacă este o tulburare autoimună în care ingestia de gluten declanșează un răspuns imunitar, care dăunează mucoasei intestinului subțire. O dietă strictă fără gluten este singurul tratament pentru boala celiacă. - Unii indivizi experimentează simptome similare cu cele ale bolii celiace atunci când consumă gluten, dar nu au boala celiacă sau alergie la grâu. Această afecțiune este denumită sensibilitate la gluten non celiacă. - Persoanele cu alergie la grâu trebuie să evite toate produsele care conțin grâu ce includ gluten.   Pe lângă perspectivele dietetice, cei cu boală celiacă sau sensibilitate la gluten este necesar adesea să adopte un stil de viață fără gluten. Aceasta implică utilizarea produselor de îngrijire personală fără gluten (cum ar fi șamponul și pasta de dinți), să fie precauți cu privire la medicamentele care pot conține gluten și să fie conștienți de potențialul de expunere la gluten în produsele nealimentare.   Cea mai timpurie recunoaștere a bolii celiace, o tulburare autoimună declanșată de ingestia de gluten, datează din cele mai vechi timpuri. Cu toate acestea, abia în secolul al XX-lea boala a fost mai bine înțeleasă și diagnosticată oficial. Cu toate acestea, înainte de dezvoltarea testelor moderne de diagnostic, metoda principală de gestionare a bolii celiace era observarea dietei. Medicii și pacienții au observat că eliminarea grâului și a altor cereale care conțin gluten din dietă, ar putea atenua simptomele.   La mijlocul secolului al XX-lea, cercetători ai medicinei au început să identifice glutenul ca fiind componenta specifică a cerealelor, responsabilă de declanșarea răspunsului autoimun în boala celiacă. Pe măsură ce înțelegerea bolii celiace și a sensibilității la gluten a crescut, au fost stabilite linii directoare alimentare, pentru a ajuta persoanele să-și gestioneze problemele. Aceste linii directoare au subliniat evitarea cerealelor care conțin gluten, cum ar fi grâul, orzul și secara. Într-un final, cererea pentru alimente fără gluten a crescut, ceea ce a condus la dezvoltarea de alternative fără gluten la produsele tradiționale pe bază de grâu. Disponibilitatea acestor produse s-a extins, făcând lucrurile mai ușoare pentru persoanele cu afecțiunile specifice.     Simptomele bolilor provocate de gluten   Pentru boala celiacă, există următoarele manifestări pe care trebuie să le ținem sub observație: -   Probleme de natură digestivă care includ durere abdominală, constipație și balonare -   Oboseală și stări de letargie -   Absorbția insuficientă a nutrienților în timpul digestiei -   Dureri ale articulațiilor -   Dureri de cap -   Tulburări emoționale, printre care: tristețe, anxietate, angoasă și depresie.   Pentru sensibilitatea la glutenul non-celiacă, manifestările sunt aceleași, însă pot include și ceața cerebrală și osteoporoză.   În cazul alergiei la grâu, aceasta se va manifesta prin următoarele: -   Probleme de natură digestivă cum ar fi dureri abdominale, grețuri și vărsături -   Probleme respiratorii precum tusea și respirația îngreunată -   Prezența iritațiilor și umflăturilor pe piele - Anafilaxia, o reacție alergică cu potențial letal care include umflarea severă a zonei gâtului și scăderea tensiunii arteriale Perspective atletice asupra dietei fără gluten Sportivii care iau în considerare o dietă fără gluten ar trebui să o abordeze cu grijă și atenție nevoilor lor nutriționale. În timp ce o dietă fără gluten poate fi potrivită pentru sportivii cu boală celiacă sau sensibilitate la gluten non-celiacă, este esențial să ne asigurăm că dieta furnizează nutrienții și energia necesare pentru performanța atletică optimă.   Sportivilor le este recomandat să se consulte cu un dietetician sau un nutriționist sportiv. Acești profesioniști pot crea un plan de nutriție personalizat care să îndeplinească cerințele de energie, proteine, carbohidrați și nutrienți, în timp ce aderă la o dietă fără gluten. Se subliniază aici alimentele întregi, bogate în nutrienți, care sunt în mod natural fără gluten, cum ar fi fructele, legumele, proteinele slabe, lactatele (dacă sunt tolerate) și cerealele fără gluten, cum ar fi orezul, quinoa și ovăzul (dacă au mențiunea de „fără gluten” pe ambalaj). Aceste alimente oferă vitamine, minerale și fibre esențiale.   Sportivii au nevoie de carbohidrați pentru energie și recuperare   Carbohidrații sunt o sursă de energie crucială pentru sportivi. În timp ce produsele pe bază de grâu sunt surse comune de carbohidrați, sunt disponibile opțiuni fără gluten, cum ar fi orezul, cartofii, porumbul și pastele fără gluten. Sportivii ar trebui să se asigure că primesc suficienți carbohidrați pentru energie și recuperare. De asemenea, ei au nevoie de proteine ​​adecvate pentru repararea și creșterea mușchilor. Sursele bune de proteine ​​fără gluten includ carnea slabă, carnea de pasăre, peștele, ouăle, leguminoasele, nucile și semințele. Suplimentele de proteine ​​ar trebui, de asemenea, alese cu atenție pentru a se asigura că nu conțin gluten.   Dieta fără gluten poate avea un conținut scăzut de fier și calciu din cauza eliminării produselor din grâu fortificate. De aceea, este important ca atenția să fie îndreptată spre alimente bogate în fier, cum ar fi carne roșie, carne de pasăre și fasole, precum și alimente bogate în calciu, cum ar fi lactatele sau alternativele lactate fortificate. Suplimentele alimentare, cum sunt vitaminele și pudrele de proteine, vor fi alese cu grijă pentru a nu conține gluten. Unele suplimente pot conține gluten ca umplutură sau agent de legare.   Drept concluzie, putem spune că o dieta fără gluten este un pas obligatoriu pentru cei care au fost diagnosticați cu boala celiacă sau intoleranțe alimentare din acest spectru. Nu este o treaptă obligatorie pentru toți ceilalți care nu au reacții negative.

Medical 26 Septembrie 2023

Dieta MIND este un model alimentar conceput pentru a promova sănătatea creierului și pentru a reduce riscul de declin cognitiv și boli neurodegenerative, în special boala Alzheimer. Numele de „MIND” înseamnă „Intervenția dietei mediteraneene DASH, pentru întârziere neurodegenerativă”, indicând faptul că se combină elemente ale dietei mediteraneene și ale dietei DASH, ambele fiind asociate cu diverse beneficii pentru sănătate.   Aceasta a fost dezvoltată pe baza cercetărilor științifice care sugerează că anumite alimente și nutrienți pot avea un efect protector asupra creierului și a funcției cognitive. Dieta pune accent pe alimentele care au fost legate de sănătatea cognitivă, în timp ce le descurajează pe cele care pot avea un impact negativ asupra creierului.     Baza științifică din spatele dietei Dieta MIND este considerată un plan alimentar sănătos pentru creier, deoarece încorporează alimente care au fost asociate cu beneficii cognitive.   Ea pune un accent puternic pe alimentele bogate în antioxidanți, cum ar fi fructele de pădure, legumele cu frunze verzi și nucile. Antioxidanții compuși din acestea ajută la protejarea celulelor împotriva stresului oxidativ și a daunelor cauzate de moleculele dăunătoare numite radicali liberi. Se crede că stresul oxidativ joacă un rol în dezvoltarea bolilor neurodegenerative.   Peștele gras precum somonul, păstrăvul și macroul, care sunt incluși în dieta MIND, sunt surse excelente de acizi grași omega-3. Ele sunt grăsimi esențiale cunoscute pentru proprietățile lor antiinflamatorii și pentru beneficiile potențiale pentru sănătatea creierului. Studiile medicale sugerează că omega-3 pot ajuta la reducerea riscului de declin cognitiv.   Legumele cu frunze verzi din dieta MIND sunt surse bogate de acid folic. Folatul joacă un rol în reducerea nivelului de homocisteină, un aminoacid care este asociat cu un risc crescut de declin cognitiv atunci când este prezent la niveluri ridicate. De asemenea, includerea uleiului de măsline extravirgin oferă grăsimi mononesaturate, care au fost legate de îmbunătățirea funcției cognitive și un risc mai mic de boli neurodegenerative. Pe aceeași cale, dieta MIND descurajează consumul de grăsimi saturate și trans, care se găsesc în mod obișnuit în alimentele prăjite și procesate. Ele sunt asociate cu un risc crescut de declin cognitiv și boli de inimă.   Aportul ridicat de zahăr și consumul de alimente foarte procesate au legătură cu inflamația și efectele adverse asupra sănătății creierului. În dietă se încurajează reducerea alimentelor zaharoase și procesate. Consumul de băuturi alcoolice se sugerează a fi moderat, în special vin roșu. Studiile au sugerat faptul că este indicat să existe moderație, deoarece consumul de alcool poate fi asociat cu un risc mai scăzut de declin cognitiv. Cu toate acestea, consumul excesiv de alcool poate avea efecte adverse asupra creierului.     Perspectiva stilului alimentar în relație cu alte boli Pe lângă cele menționate mai sus, aceasta abordare alimentară oferă sprijin și față de alte afecțiuni.   În timp ce scopul principal al dietei MIND este de a sprijini sănătatea creierului, accentul pe alimentele sănătoase pentru inimă, cum ar fi fructele, legumele, nucile și uleiul de măsline, poate avea efecte pozitive asupra sănătății cardiovasculare. Suprapunerea dietei MIND cu dieta mediteraneană și dieta DASH contribuie la beneficiile sale potențiale pentru sănătatea inimii.   Componentele dietei, cum ar fi cerealele integrale și fructele care au conținut scăzut de zahăr, se aliniază cu recomandările dietetice pentru persoanele cu diabet zaharat de tip 2. O dietă care susține controlul zahărului din sânge are un impact pozitiv în păstrarea diabetului sub control.   Se încurajează consumul de alimente bogate în antioxidanți și compuși antiinflamatori. Inflamația cronică este legată de diferite boli cronice, inclusiv boli de inimă și tulburări neurodegenerative. Trebuie sa reținem faptul că inflamația cronică este un răspuns imunitar persistent și pe termen lung, care apare atunci când mecanismele naturale de apărare ale organismului rămân activate pentru o perioadă îndelungată, chiar și atunci când nu există nici o amenințare sau vătămare aparentă. Inflamația este un proces normal și necesar în răspunsul imun al organismului la răni, infecții sau substanțe nocive. Ajută organismul să repare țesuturile deteriorate, să lupte împotriva infecțiilor și să elimine celulele deteriorate.     Observații medicale în vederea diete MIND -   Deși dieta MIND nu elimină în întregime carnea roșie, ea încurajează moderația. Limitați-vă consumul de carne roșie, în special de carne procesată, deoarece acestea au fost asociate cu riscuri pentru sănătate. -   Reduceți aportul de alimente cu zahăr, deserturi, bomboane și băuturi dulci. Consumul ridicat de zahăr este cauza inflamației și poate avea efecte adverse asupra sănătății creierului. -   Limitați utilizarea untului și a margarinei în gătit și ca grăsimi tartinabile. Acestea sunt bogate în grăsimi saturate, care pot avea efecte negative asupra sănătății inimii și creierului. -   Reduceți la minimum consumul de fast-food și prăjeli, care sunt adesea bogate în grăsimi nesănătoase, sodiu și ingrediente procesate. Aceste alimente nu se potrivesc dietei MIND pe opțiuni întregi, bogate în nutrienți. -   Alimentele foarte procesate și ambalate, cum ar fi chipsurile, prăjiturile și alimentele care se pot prepara la microunde, conțin adesea grăsimi trans nesănătoase, exces de sodiu și aditivi artificiali. Acestea ar trebui limitate sau evitate. -   Activitatea fizică regulată este o componentă critică a sănătății generale, inclusiv a creierului. Adăugați stilului de viață pe care îl aveți și exercițiile fizice, pentru a susține funcția cognitivă. -   Hidratarea adecvată este esențială pentru funcționarea creierului. Nu uitați să beți suficientă apă pe tot parcursul zilei.

Medical 08 Octombrie 2023

Anorexia nervoasă, denumită în mod obișnuit anorexie, este o tulburare alimentară gravă și care poate pune viața în pericol, caracterizată printr-o frică intensă de a crește în greutate și o imagine corporală distorsionată. Persoanele cu anorexie se angajează adesea în comportamente extreme pentru a-și controla greutatea și forma corporală, ceea ce duce la riscuri semnificative pentru sănătatea fizică și psihologică. Aceasta este o afecțiune complexă de sănătate mintală, mai degrabă cu implicații psihologice decât fizice. Caracteristicile anorexiei nervoase   Persoanele cu anorexie limitează de obicei consumul de alimente într-un grad extrem. Ele pot limita sever tipurile și cantitățile de alimente pe care le consumă, ceea ce duce la o lipsă severă de calorii. O frică irațională de a crește în greutate, chiar și atunci când persoana este subponderală sau la o greutate sănătoasă, este un semn distinctiv al anorexiei. Această frică determină adesea comportamentele alimentare restrictive. Persoanele cu anorexie își percep adesea corpurile ca fiind supraponderale sau neatractive, chiar și atunci când sunt semnificativ subponderali. Această imagine corporală distorsionată contribuie la impulsul către pierderea extremă în greutate. Multe persoane cu anorexie se angajează în exerciții fizice excesive ca modalitate de a arde calorii și de a-și controla greutatea. Se pot simți obligați să facă mișcare chiar și atunci când sunt epuizați fizic sau nu sunt bine. Anorexia poate duce la izolare socială, deoarece se pot retrage de la activitățile sociale, inclusiv mesele cu familia și prietenii, pentru a evita să mănânce în public sau să se confrunte cu presiunea de a mânca. Poate duce la o serie de simptome fizice, inclusiv fragilitate extremă, oboseală, amețeli, căderea părului, piele uscată și intoleranță la frig. În timp, duce la complicații medicale grave, cum ar fi dezechilibre electrolitice, probleme cardiace, osteoporoză și leziuni ale organelor. Persoanele cu anorexie suferă adesea de trauma psihologică semnificativă, inclusiv depresie, anxietate și gânduri obsesive despre mâncare, greutate și dimensiunea corpului.   Complicațiile acestei tulburări Aceste complicații pot afecta aproape fiecare sistem de organe și pot fi severe, mai ales dacă tulburarea nu este tratată la timp. Restricția alimentară severă în anorexie duce la malnutriție, care apare atunci când organismul nu primește nutrienții necesari pentru a funcționa corect. Malnutriția duce la o serie de probleme de sănătate, precum probleme cardiovasculare, gastrointestinale și ale oaselor. De asemenea, pot apărea și probleme hormonale sau neurologice. 1. Din punct de vedere al malnutriției, perturbă echilibrul electroliților (cum ar fi potasiul, sodiul și calciul) din organism, ceea ce afectează inima, mușchii și nervii. Aportul inadecvat de proteine ​​provoacă pierderea musculară și slăbiciune. Malnutriția slăbește sistemul imunitar, crescând riscul de infecții.   2. Din punct de vedere al problemelor cardiovasculare, există riscul să apară bradicardia, un ritm cardiac încetinit, care duce la amețeli și leșin. Hipotensiunea arterială rezultă din scăderea volumului sanguin și este asociată cu leșin și hipotensiune arterială ortostatică (cunoscute drept amețeli în picioare). Sunt posibile ritmuri cardiace neregulate, inclusiv aritmii care pot pune viața în pericol. Dezechilibrele electrolitice severe duc la stop cardiac, o afecțiune care, de asemenea, pune viața în pericol și este letală. 3. Din punct de vedere al implicațiilor gastrointestinale sunt prezente constipația, balonarea și durerile abdominale. O golire întârziată a stomacului numită gastropareză poate provoca greață și vărsături. Problemele digestive deteriorează mucoasa intestinelor și afectează absorbția nutrienților. 4. Din punct de vedere al sănătății oaselor, anorexia provoacă osteoporoza, slăbirea accentuată a oaselor și un risc crescut de fractură al acestora. 5. Din punct de vedere hormonal, nivelul hormonilor este într-un dezechilibru sever. Poate apărea amenoreea care reprezintă încetarea ciclului menstrual feminin. Natural, ea apare în momentul sarcinii și în timpul alăptării. Pierderea fertilității atât la bărbați cât și la femei se petrece într-un context de anorexie, dar pot apărea și tulburări ale glandei tiroide. 6. Din punct de vedere neurologic sunt prezente afecțiuni ale creierului și ale sistemului nervos. Deficiențele cognitive precum ceața cerebrală și probleme de concentrare sunt frecvent întâlnite. De asemenea, în cazurile de anorexie pe termen lung, pot apărea convulsii din cauza deficitului din organism. 7. Din punct de vedere dermatologic, pielea uscată și pierderea părului sunt lucruri foarte des asociate cu această afecțiune. În aceeași categorie intră și unghiile fragile. 8. Din punct de vedere al dentiției, xerostomia poate deveni ceva constant în viața de zi cu zi. Această afecțiune presupune o senzație constantă de gură uscată, care este deseori asociată cu o respirație urât mirositoare. Simplul fapt că glandele salivare nu își mai pot face treaba din cauza lipsei de nutrienți, creează un spațiu perfect pentru gingivită și carii.     Factorii genetici și anorexia. Influențe drastice asupra vieții   Anorexia nervoasă este o tulburare complexă de sănătate mintală cu factori multipli ce provoacă dezechilibre. Cu toate acestea, anorexia apare dintr-o combinație de influențe genetice, de mediu, psihologice și sociale.   Există dovezi care sugerează că factorii genetici joacă un rol în anorexie. Persoanele cu antecedente familiale de tulburări de alimentație, inclusiv anorexie, pot avea un risc mai mare de a dezvolta ei înșiși această tulburare. Cu toate acestea, a avea o predispoziție genetică nu garantează că cineva va dezvolta anorexie.   Influențele mediului pot contribui semnificativ la dezvoltarea anorexiei. Idealurile culturale de frumusețe exercită o presiune semnificativă asupra oamenilor, contribuind la nemulțumiri și la comportamente alimentare dezordonate. Dinamica familială disfuncțională, inclusiv problemele legate de control, critici sau comentarii legate de greutate, contribuie la dezvoltarea anorexiei. Experiențele traumatice, cum ar fi abuzul fizic sau sexual, sunt și ele parte din această cauză.   Metode de tratament pentru anorexie Tratamentul anorexiei nervoase implică de obicei o abordare multidisciplinară care se concentrează atât pe aspectele fizice, cât și pe cele psihologice ale tulburării. Tratamentul urmărește restabilirea unei greutăți sănătoase, abordarea deficiențelor nutriționale și a factorilor emoționali și psihologici care contribuie la anorexie. Abordarea medicală presupune o evaluare completă a stării persoanei anorexice din care sa reiasă gradul de malnutriție, problemele organelor interne și dezechilibrul electroliților din corp. Se pot administra și perfuzii de suport în cazuri severe. Factorul nutrițional condus de un dietetician ar fi al doilea pas în contextul de reabilitare. Acesta se face printr-un plan de mese bine stabilit și individualizat în funcție de greutate, sex, înălțime si vârstă. De asemenea, monitorizarea meselor este un lucru important de stabilit de către personalul autorizat. Cel de al treilea pas ar fi psihoterapia. Terapiile care s-au dovedit a fi eficiente împotriva anorexiei sunt terapia cognitiv-comportamentală și cea interpersonală. Ședințele private în timpul terapiei au rolul de a rezolva cauzele emoționale, iar în ședințele de grup se pot împărtăși experiențele dintre pacienți. Un al patrulea pas ar fi medicația, însă acesta este total opțional și nu trebuie asociat cu anorexia în mod direct. Nu există un medicament care să trateze anorexia dar există medicație pentru stările provocate de această tulburare mentală, ca de exemplu depresia și anxietatea.  Cartea Anorexia Nervoasa de Violeta Enea si Ion Dafinoiu combate una dintre cele mai grave tulburări mentale ale lumii moderne. Pe lângă metodele terapeutice sunt prezentate și poveștile persoanelor care suferă sau au suferit de anorexia nervoasă. Referință:  Anorexia Nervoasă de Violeta Enea și Ion Dafinoi

Medical 10 Octombrie 2023

Într-o lume modernă, unde stresul, anxietatea și depresia au devenit probleme frecvente, este esențial să avem la îndemână soluții naturale care să ne ajute să ne echilibrăm starea emoțională. Sunătoarea, denumită științific Hypericum perforatum L., este o astfel de soluție. Această plantă medicinală a devenit din ce în ce mai populară, mai ales în țările occidentale, datorită beneficiilor sale asupra stării de spirit. Preparatele pe bază de sunătoare sunt disponibile în diverse forme, cum ar fi tablete, tincturi sau preparate topice și pot fi achiziționate din farmacii sau magazine naturiste. Sunătoarea nu este doar o simplă plantă, ci un veritabil tezaur de substanțe bioactive care acționează împreună pentru a îmbunătăți dispoziția. Într-o societate în care medicamentele antidepresive sunt prescrise frecvent, sunătoarea se profilează ca o alternativă naturală cu efecte secundare minime. Deși medicamentele antidepresive, precum inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI), sunt eficiente, ele vin și cu o serie de efecte secundare care pot afecta calitatea vieții pacienților. Tulburările depresive reprezintă o problemă de sănătate gravă, manifestându-se prin stări de dispoziție deprimată și/sau pierderea interesului sau plăcerii în majoritatea activităților cotidiene și o serie de alte simptome. Acestea pot include pierderea apetitului, oboseală și lipsa de energie, tulburări de somn, agitație sau iritabilitate, sentimente de neînsemnătate sau vinovăție inadecvată, dificultăți în gândire, concentrare sau luarea deciziilor și gânduri de moarte. În acest context, sunătoarea se evidențiază nu doar ca o plantă cu aspect plăcut, ci și ca o sursă naturală de substanțe bioactive cu efecte benefice asupra stării de spirit. Cum contribuie sunătoarea la ameliorarea simptomelor depresive? Farmacologie Din perspectiva farmacologică, sunătoarea a fost studiată intens și s-a constatat că aceasta prezintă o serie de activități terapeutice, printre care efecte antidepresive, antivirale și antibacteriene. Mecanismul precis de acțiune pentru efectul antidepresiv al sunătoarei rămâne încă un subiect de cercetare. Inițial, s-a crezut că hipericina, unul dintre compușii săi, este responsabil pentru aceste efecte. Ulterior, au apărut dovezi experimentale și clinice care indică faptul că hiperforina este unul dintre principalii constituenți necesari pentru activitatea antidepresivă. Inhibare MAO - Mecanism antidepresiv Studii in-vitro și pe animale de laborator descriu că hipericina duce la inhibarea monoaminooxidazei (MAO) tip A și B în mitocondriile creierului. Acesta este un mecanism antidepresiv cunoscut și utilizat de o categorie de antidepresive care nu mai sunt folosite din cauza restricțiilor alimentare, pe care le impuneau în timpul tratamentului (Selegilina/Selegos, Moclobemid/Aurorix etc.). Cu toate acestea, studii ulterioare au raportat doar o inhibare slabă a MAO, așadar, concentrațiile necesare pentru un efect terapeutic erau puțin probabile să fie atinse după administrare la oameni. Recaptare, serotonină și noradrenalină  Alte studii biochimice pe animale de laborator au raportat că extractul sunătoare (în special al hiperforinei) a inhibat recaptarea neuronală a serotoninei și noradrenalinei. Acesta este mecanismul prin care antidepresivele utilizate în prezent (SSRI) funcționează pentru a obține efectul dorit. Cu toate acestea, când s-a trecut de la testele pe animale de laborator la cele umane, efectul observat a fost unul foarte slab. Stimularea dopaminei cerebrale Un studiu dublu-orb a investigat efectele unei singure doze de extract de sunătoare (LI 160) de 2700 mg (9 tablete de 300 mg standardizate la hipericină 0,3% și 3,8% hiperforin) asupra concentrațiilor plasmatice de hormon de creștere și prolactină. S-a observat o creștere semnificativă a concentrației plasmatice de hormon de creștere și o scădere semnificativă a concentrației plasmatice de prolactină după administrarea de extract LI 160. Aceste descoperiri sugerează că doza de extract poate crește aspectele funcției dopaminergice cerebrale la oameni. Dopamina din creier influențează eliberarea acestor hormoni în restul corpului. Efectele asupra neurotransmițătorului GABA Un studiu pe animale de laborator a explorat potențiala activitate anxiolitică a extractului de sunătoare. Studiul a evidențiat un mecanism de acțiune similar cu cel al benzodiazepinelor (Diazepam, Xanax, Anxiar), dar de intensitate mult mai mică. În plus, activitatea anxiolitică a fost blocată de tratamentul cu flumazenil, substanță folosită ca antidot în cazul intoxicațiilor cu benzodiazepine. Acest fapt confirmă că într-adevăr mecanismul de acțiune pe receptorii GABA este prezent. Concluzia este că oamenii de știință nu au putut distinge un singur mecanism de acțiune. Fiecare dintre cele prezentate există, însă cu o potență prea mică pentru a explica în mod individual eficiența acestei plante.  Sunătoarea pare să aibă un efect antidepresiv datorită unei combinații de mecanisme, fiecare contribuind într-o măsură mică la efectul global. Oare chiar funcționează? De-a lungul anilor, numeroase studii au fost realizate pentru a investiga potențialul antidepresiv al sunătoarei. Deși multe dintre aceste cercetări au fost efectuate în trecut, metodologiile lor au fost adesea îndoielnice. Cu toate acestea, începând cu anul 2000, lumea științifică a asistat la apariția unor studii mai riguroase și a meta analizelor care au evidențiat în mod clar beneficiile terapeutice ale acestei plante. Rezultatele acestor cercetări au indicat că sunătoarea posedă proprietăți antidepresive remarcabile, având o eficacitate comparabilă cu medicamente antidepresive recunoscute, precum Fluoxetină (Prozac) sau Sertralina (Zoloft), în tratamentul episoadelor depresive de intensitate ușoară până la moderată. Totuși, în cazul depresiilor severe, eficacitatea sunătoarei este limitată. De ce nu este recomandată de medici? În afara de Germania, unde sunătoarea este recomandată mai frecvent, majoritatea medicilor din alte țări par să o recomande rar pacienților lor. Motivele acestei reticențe sunt multiple. Unul dintre principalele obstacole este lipsa de cunoștințe. Mulți medici nu sunt familiarizați cu dozele și preparatele care au fost validate în studii clinice, ceea ce îi face reticenți în a prescrie această plantă. Un alt factor care contribuie la această reticență este lipsa de standardizare a ingredientelor active, din preparatele pe bază de sunătoare disponibile pe piață. Aceasta creează incertitudine în rândul medicilor cu privire la eficacitatea și siguranța produsului. Un aspect esențial care contribuie la reticența medicilor este interacțiunea sunătoarei cu alte medicamente, care poate afecta eficiența acestora. Printre medicamentele care pot fi influențate de sunătoare se numără anticoagulantele, contraceptivele, analgezicele, antibioticele, statinele și antihipertensivele. În plus, ghidurile clinice actuale fie nu menționează deloc sunătoarea ca opțiune de tratament pentru depresie, fie o indică ca tratament experimental când alte opțiuni nu funcționează. Posibile efecte adverse Sunătoarea, în general, este considerată a fi bine tolerată de majoritatea persoanelor care o utilizează. Cu toate acestea, ca orice alt supliment sau medicament, poate avea unele efecte secundare. Cele mai comune dintre acestea sunt simptomele gastrointestinale, precum disconfortul abdominal, dar și amețeala, confuzia și o senzație accentuată de oboseală. Un efect secundar deosebit de important, asociat cu sunătoarea, este fotosensibilitatea. Aceasta este o reacție care poate apărea în urma ingestiei de hipericină, un compus prezent în sunătoare. Concret, persoanele afectate pot dezvolta o erupție cutanată atunci când pielea lor este expusă la soare pentru perioade lungi de timp. Din fericire acest tip de reacție este rar. În cazurile în care s-a manifestat, erupția a dispărut de la sine odată cu întreruperea tratamentului și limitarea expunerii la soare. Calitatea tipurilor de extracte din sunătoare contează! Trebuie subliniat faptul că produsele din sunătoare pot varia mult în calitate. Ceea ce se găsește într-un produs depinde de planta folosită, cum a fost extrasă și ce solvenți au fost utilizați. Extractele de sunătoare folosite în cercetări sunt de calitate superioară, dar asta nu înseamnă că toate produsele sunt la fel de bune. Un studiu recent a arătat că o serie de produse disponibile pe piață conțin doar cantități minore de substanțe bioactive. Deși produsele pe bază de sunătoare sunt de obicei standardizate pe conținutul de hipericină, cercetările sugerează că hiperforina este cel puțin la fel de importantă. Standardizarea produselor pe conținutul de hiperforină este problematică, deoarece hiperforina este instabilă. Mai mult, responsabili pentru efectele antidepresive ale plantei sunt și alți compuși care nu sunt mereu prezenți în preparatele din farmacii. Pe lângă cele două componente despre care se crede că sunt responsabile pentru efectele benefice, conține mai multe substanțe, precum: antrachinone, derivați de floroglucinol, flavonide, proantocianidine sau acidul clorogenic.  Din nefericire, variația în compoziția extractelor de sunătoare a dus la apariția pe piață a numeroase variante, dintre care nu toate sunt eficiente (WS 5570, WS 5572, ZE 117, STW3, STW3-VI, LoHyp-57, LI-160). Pentru a beneficia de efectele pozitive ale sunătoarei, este recomandat să se consume o doză zilnică de cel puțin 1 mg de hipericină și 45 mg de hiperforină. Acest lucru echivalează cu 3-9 tablete de 300 mg fiecare, standardizate pentru a conține 0,3% hipericină, 5% hiperforină și un minim de 6% flavonide.  Prin urmare, este esențial să alegem produsele de la producători de încredere, recunoscuți pentru calitatea produselor lor. Sunătoarea are capacitatea de a echilibra starea emoțională Sunătoarea (Hypericum perforatum L.) a fost identificată ca o alternativă naturală la antidepresive, având potențialul de a echilibra starea emoțională. Studiile recente subliniază eficacitatea sunătoarei în tratarea episoadelor depresive de intensitate ușoară până la moderată, comparabilă cu medicamentele antidepresive recunoscute. Cu toate acestea, este esențial ca pacienții să fie bine informați și să ceară sfatul unui specialist înainte de a începe orice tratament pe bază de plante, mai ales dacă iau deja alte medicamente prescrise. Pentru a beneficia de efectele sale pozitive, este importantă alegerea unor produse de calitate, standardizate în funcție de conținutul de hipericină și hiperforină. Referințe: https://www.ema.europa.eu/en/documents/herbal-report/superseded-assessment-report-hypericum-perforatum-l-herba_en.pdf https://www.ema.europa.eu/en/documents/herbal-monograph/final-european-union-herbal-monograph-hypericum-perforatum-l-herba-revision-1_en.pdf https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28064110/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15350151/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28653745/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23538077/ https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/194814 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15323598/ https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/193754 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19909690/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11209989/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10823363/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10337446/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10496508/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8704532/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11370698/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35294606/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18843608/  

Boli 10 Octombrie 2023

În lumea medicinei, inovația și cercetarea continuă sunt esențiale pentru dezvoltarea tratamentelor eficiente și sigure. În domeniul psihiatriei, antipsihoticele de generație a 3-a reprezintă o astfel de inovație, oferind speranță și o calitate a vieții îmbunătățită pentru pacienții cu afecțiuni psihice. Ce sunt antipsihoticele de generație a 3-a? Antipsihoticele de generație a 3-a, cum ar fi aripiprazol, brexpiprazol și cariprazină, sunt medicamente dezvoltate pentru a trata simptomele afecțiunilor psihice. Acestea se diferențiază de medicamentele anterioare prin mecanismul lor de acțiune și profilul lor de siguranță. Aceste medicamente au fost dezvoltate ca răspuns la nevoia de tratamente mai sigure și mai eficiente, care să abordeze atât simptomele pozitive, cât și cele negative ale afecțiunilor psihice, fără a aduce cu sine efectele secundare ale generațiilor anterioare. Înțelegerea efectelor oferite de antipsihotice Pentru a înțelege cu adevărat beneficiile antipsihoticelor de generație a 3-a, este esențial să ne familiarizăm cu evoluția acestor medicamente de-a lungul timpului. Prima generație de antipsihotice, cunoscute și sub numele de antipsihotice tipice, au fost introduse în anii 1950. Deși au fost revoluționare în acea perioadă, acestea au venit cu o serie de efecte secundare, cum ar fi sindromul extrapiramidal și dischinezia tardivă. A doua generație sau antipsihoticele atipice, au fost dezvoltate pentru a aborda aceste probleme, dar au adus cu ele propriile lor seturi de efecte secundare, inclusiv riscul de diabet și creșterea în greutate. Mecanismul de a echilibra neurotransmițătorii Spre deosebire de antipsihoticele tradiționale, cele de generație a 3-a au un mecanism de acțiune complex, care le permite să moduleze activitatea neurotransmițătorilor în creier. Unul dintre aspectele remarcabile ale antipsihoticelor de generație a 3-a este modul lor unic de acțiune ca agoniste parțiale la receptorii de dopamină D2 și serotonină 5-HT1A. Acest mecanism dual permite medicamentelor să echilibreze neurotransmițătorii din creier, fără a provoca suprastimulare sau inhibare excesivă. Aceasta înseamnă că ele pot echilibra neurotransmițătorii care sunt fie prea activi, fie insuficient de activi, ajutând la stabilizarea stării pacientului.  Astfel apare o mai bună tolerabilitate și eficacitate în tratarea simptomelor afecțiunilor psihice. Spre deosebire de antipsihoticele tradiționale, care acționează prin blocarea receptorilor dopaminei, antipsihoticele de generație a 3-a acționează ca modulatori ai acestor receptori, ceea ce le permite să echilibreze activitatea dopaminei fără a o inhiba complet. Antipsihoticele au revoluționat, dar au prezentat riscuri Antipsihoticele de Generație 1 și 2 Antipsihoticele de generație 1 și 2 au fost revoluționare în momentul lansării lor, dar au venit cu o serie de efecte secundare. Acestea includ: Efecte extrapiramidale, care pot cauza mișcări involuntare și rigiditate musculară. Creșterea semnificativă în greutate, care poate duce la complicații precum diabetul și bolile cardiovasculare. Riscul crescut de prelungire a intervalului QT, care poate cauza aritmii cardiace. Antipsihoticele de Generație a 3-a În comparație cu generațiile anterioare, antipsihoticele de generație a 3-a prezintă: Un risc redus de efecte secundare neurologice. Aceasta înseamnă că pacienții pot beneficia de tratament fără a se confrunta cu mișcări involuntare sau alte efecte secundare care pot afecta calitatea vieții. Incidență scăzută a creșterii în greutate. Creșterea în greutate este o preocupare majoră pentru mulți pacienți, iar antipsihoticele de generație a 3-a au un risc mult mai scăzut în acest sens. Un profil metabolic favorabil, cu un risc redus de diabet și dislipidemie. Acest lucru este esențial pentru sănătatea pe termen lung a pacienților. Beneficiile Cognitive Pe lângă tratamentul simptomelor psihotice, antipsihoticele de generație a 3-a au arătat potențial în îmbunătățirea funcției cognitive. Aceasta este o veste bună pentru pacienții care se confruntă cu dificultăți în concentrare, memorie și alte funcții cognitive. Studiile sugerează că aceste medicamente pot avea un impact pozitiv asupra funcției cognitive, ceea ce poate îmbunătăți calitatea vieții și capacitatea pacienților de a funcționa în societate. Siguranța pe termen lung Un alt avantaj major al antipsihoticelor de generație a 3-a este siguranța lor pe termen lung. Deoarece aceste medicamente au un profil de efecte secundare mai favorabil, ele pot fi utilizate pe perioade lungi de timp fără a provoca probleme majore de sănătate. Astfel, pacienții care au nevoie de tratament pe termen lung, vor menține simptomele sub control. Bolile în care se folosesc antipsihoticele și motivele utilizării lor Antipsihoticele de generație a 3-a, precum aripiprazolul, brexpiprazolul și cariprazina, reprezintă o evoluție în tratamentul afecțiunilor psihiatrice. Aceste medicamente sunt utilizate într-o serie de boli, fiecare având caracteristici specifice care justifică utilizarea lor.  Aceste medicamente sunt cele mai utilizate în cazul următoarelor boli, datorită unor motive pentru care sunt considerate opțiuni terapeutice eficiente. Schizofrenia este o tulburare psihiatrică complexă, caracterizată prin simptome pozitive (halucinații, deliruri) și simptome negative (retragere socială, apatie). Se crede că o hiperactivitate a dopaminei în anumite circuite cerebrale este responsabilă pentru simptomele pozitive ale schizofreniei. Antipsihoticele de generație a 3-a, cum ar fi aripiprazolul, brexpiprazolul și cariprazina, acționează prin blocarea selectivă a receptorilor D2 ai dopaminei, reducând astfel hiperactivitatea dopaminergică și ameliorând simptomele pozitive. Tulburarea bipolară este o afecțiune caracterizată prin schimbări extreme de dispoziție. În fazele maniacale, există o creștere a activității dopaminergice, ceea ce poate duce la simptome precum euforie, agitație și comportament impulsiv. Antipsihoticele de generație a 3-a, prin blocarea receptorilor D2, pot reduce această hiperactivitate dopaminergică, stabilizând astfel dispoziția. Modularea receptorilor serotoninergici poate, de asemenea, să ajute la echilibrarea stării de spirit și la prevenirea episoadelor depresive. În tulburările depresive majore, există un dezechilibru al neurotransmițătorilor în creier, în special serotonina. Antipsihoticele de generație a 3-a pot modula activitatea receptorilor serotoninergici, ajutând la restabilirea echilibrului acestui neurotransmițător esențial. Acest lucru poate potența efectul antidepresivelor și poate ajuta la ameliorarea simptomelor depresive. Tulburările de spectru autist sunt asociate cu un dezechilibru al dopaminei, care contribuie la comportamente precum agresivitatea și auto-vătămarea. Dopamina joacă un rol important în reglarea comportamentului și a răspunsurilor emoționale. Antipsihoticele de generație a 3-a, prin modularea activității dopaminergice, pot ajuta la reducerea comportamentelor problematice asociate cu TSA. Costuri și Accesibilitate În contextul tratamentelor medicale, accesibilitatea și costul sunt două aspecte esențiale care influențează deciziile pacienților și ale medicilor. În România, situația antipsihoticelor de generație a 3-a este mixtă în ceea ce privește aceste criterii. Aripiprazol: Acest medicament a devenit o opțiune populară pentru mulți pacienți și medici datorită eficacității și profilului său de efecte secundare. Din fericire, în România, aripiprazolul este compensat de Casa Națională de Asigurări de Sănătate, ceea ce îl face accesibil pentru majoritatea pacienților. Având acces la acest medicament, pacienții pot beneficia de un tratament modern, cu un profil de siguranță îmbunătățit. Cariprazina: Deși cariprazina se distinge prin efectele sale procognitive superioare în comparație cu celelalte antipsihotice de generație a 3-a, din păcate, nu este compensată în România. Această decizie privează pacienții de beneficiile unui medicament cu un profil terapeutic deosebit. Este esențial ca pacienții și medicii să militeze pentru recunoașterea valorii pe care cariprazina o aduce în tratamentul tulburărilor psihiatrice. Brexpiprazol: Deși brexpiprazolul a demonstrat eficacitate în studiile clinice și este apreciat la nivel internațional, este dezamăgitor să observăm că nu este disponibil pe piața din România.  Pacienții trebuie să fie informați și să aibă acces la cele mai bune opțiuni terapeutice disponibile. În acest context, antipsihoticele de generație a 3-a reprezintă o evoluție semnificativă în tratamentul tulburărilor psihiatrice, iar deciziile legate de accesibilitatea lor ar trebui să reflecte această realitate. Concluzie Antipsihoticele de generație a 3-a reprezintă un pas înainte semnificativ în tratamentul afecțiunilor psihice. Cu un mecanism de acțiune avansat și un profil de siguranță îmbunătățit, aceste medicamente oferă o alternativă eficientă și sigură pentru pacienții care au nevoie de tratament.     Referințe: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31255396/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26477545/ https://www.researchgate.net/publication/38085448_Third_Generation_Antipsychotic_Drugs_Partial_Agonism_or_Receptor_Functional_Selectivity https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5228714/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8821167/pdf/fpsyt-12-781946.pdf